טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
מדוע בעל התעודה איננו יכול להגיש את הבקשה עצמאית.
עיר/מושב, מספר, דירה
בית הדין בו נרשמו
נישואין שנערכו לפני קום המדינה (ניתן להגיש בקשה רק על נישואין משנת 1951 והלאה).
